Fiche de renseignement - Nouveau tireur

Fiche individuelle de renseignements

N° du CLUB : Numéro de Licence :

Nom :

Prénom :

Sexe :

M F

Date de Naissance : Lieu de Naissance : Département de Naissance : Pays de Naissance : Nationalité : Handisport :

Oui Non

Profession : Adresse :

Code Postal :

Ville :

Pays : Téléphone privé : Téléphone mobile : Téléphone professionnel : Courriel : Personne à prévenir en cas d’accident : Téléphone d’urgence :

Documents fournis :

Certificat médical : Oui Non Pièce d’identité : Oui Non Autorisation parentale : Oui Non Règlement intérieur remis : Oui Non Extrait de casier judiciaire n°3 : Oui Non

Renseignements ci-dessus certifiés exacts

Fait à : Date :

Signature : (à compléter à la main après impression)

Tir de contrôle

Trois tir de contrôle par an sont obligatoire espacé de 2 mois minimum.